尿毒症不进行透析治疗,我的赔偿金就拿不到?

时间: 2011-05-16 08:57:44 来源:久久健康网

[摘要]

  久久健康网导读:被保险人得了尿毒症,却因为没有进行透析治疗,被保险公司以“不属于重大疾病”为由拒赔,江苏省邳州市人民法院日前审结这起保险合同纠纷案,保险公司以医疗手术方式作为界定“重大疾病”理赔标准,法院判决不予支持。

  原告宋某在被告某保险公司投保了一份医疗保险,约定重大疾病范围有“慢性肾衰竭(尿毒症)”,保险金额为5万元。该保险条款还规定“慢性肾衰竭(尿毒症):是指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而必须且已进行定期透析治疗者。”在保险期内,宋某被诊断为肾功能不全(尿毒症),且两肾功能不可逆转衰竭,医院建议透析治疗,但宋某并未进行透析治疗。宋某向保险公司理赔时,保险公司认为,宋某所患疾病不属于理赔范围,宋某对保险公司提起诉讼。

  法院经审理认为:被告拒赔的主要理由是该保险条款中对“重大疾病”的解释:“慢性肾衰竭(尿毒症)是指两个肾脏慢性且不可复原的衰竭而必须且已进行定期透析治疗者。”该解释中对进行透析治疗的限制是被告的一个单方解释,其解释内容明显违背了保险条款设立的目的,使双方给付代价相对等的利益关系失衡,将应当由保险人承担的责任排除在保险责任之外,使得投保人获得理赔权利变小。

  保险合同是一个权利义务对等合同,保险人单方界定的重大疾病范围不符合常人所理解的重大疾病范围。被保险人如要得到保险人的赔偿,不仅要得规定的病,还要按规定的方法诊断与治疗,缩小了投保人获得理赔的范围,违背了保险条款设立之目的,使双方给付代价相对等的利益关系失衡,让投保重疾病险的目的失去了价值和意义,故该解释对投保人不产生法律效力。据此,法院判决被告于判决生效后十日内支付原告宋某赔偿款5万元。一审宣判后,双方当事人均未提出上诉,判决已发生法律效力。

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